傷口及傷口愈合的基本概念

v皮膚是人體最大器官，覆蓋了人體的整個體表，其面積約2平方米，重量約4.5~5kg。傷口或稱皮膚組織損傷是臨床護士最常遇到的問題，傷口護理(包括壓瘡護理)始終是護理工作中的一個重要內容，而且預防和處理傷口的結果常常作為衡量護理質量的一個重要指標。

傷口的定義

v1.傷口：是指物理、機械或熱力等外界因素造成人體活組織的缺損或破壞，有時由于醫療意外或生理異常也可導致上述現象。

v2.復合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉、骨骼及內部器官的深傷口稱為復合傷口。

壓瘡的概念

v壓瘡(pressure sores):壓瘡是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發生在骨突出處，是壓力的損傷結果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結果。

此為美國的NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在 2007年2月的會議上對壓瘡下的定義

vNPUAP（美國國家壓瘡指導委員會）成立于1987年，2007年2月份召開全球范圍的第十界壓瘡研討會；

v歐洲13個國家于1996年成立“歐洲壓瘡專業指導委員會EPUAP”；

v日本國家壓瘡專業指導委員會JPUAP于1998年已經成立，持續進行大量研究；

v我們國家還沒有正式的專業組織，但防止病人“壓瘡”引起的非醫源性損傷是2006年中國醫院協會公布的2007年病人安全管理的八大目標之一。

壓瘡的流行病學

v1、壓瘡的發生率依醫護人員、醫療條件、及病人群體情況而有所不同。

v2、國外護理認為。壓瘡絕大多數可以預防，但并非全部。有關人員統計：住院老年病人10%—25%；美國住院病人3%—6%；一般醫院2.5%—11.6%；急診護理機構9.2%；昏迷、截癱病人24%—48%；脊髓損傷病人25%—85%；神經科慢性病人30%—60%。

壓瘡的流行病學

v3、國內護理質量管理曾經要求壓瘡的發生率為0。

v4、但各種期刊上刊登更多的是治療壓瘡的經驗和方法，說明壓瘡發生并不少見。

壓瘡的病理學

壓瘡的病理實質是:受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死.

一般認為≥毛細血管平均壓4.27kPa(32mmHg)的持續壓力,即能引起內皮細胞損傷及血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導致組織缺氧。

1982年Witkowski通過對壓瘡皮膚的多處活檢,描述了其病理變化過程,首先出現毛細血管及微靜脈擴張、水腫及吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現壞死，最后表皮壞死脫落。

壓瘡的病理學

v1981年Daniel根據對豬的實驗發現,最早的損害發生在附著于骨隆起部位的肌肉組織,隨著壓力的增加和/或時間的延長,由深而淺發展,如高壓短期(66.7kpa，4h）或低壓長期（13.3kpa，10h）的壓迫，雖然皮膚仍完整但深部肌肉損害已出現。高壓長期（106.8kpa，10 h）或低壓超長期（26.7kpa，15h）的壓迫，損害從肌肉經皮下脂肪至真皮發展，而淺層皮膚及毛發生長仍正常。

壓瘡的危害

1.增加病人痛苦，降低病人生活質量；

2.增加經濟負擔；影響病情，引起膿毒敗血癥，甚至危及生命;

3.增加死亡率：發生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。

傷口的分類

v根據受傷時間可分為急性傷口和慢性傷口(傷口愈合大于8周)；根據受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷傷口和全層傷口；根據受傷的原因可分為機械性或創傷性傷口、熱損傷和化學性損傷傷口、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；根據顏色可分為紅色、黃色、黑色和混合傷口。

傷口護理的總原則

v傷口的良好修復有賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時間內閉合傷口，完成再上皮化。評價各種傷口處理方法的標準應是愈合時間與愈合質量的統一。

v1.清除刺激源：如熱燒傷、化學燒傷必需立即終止燒傷源，將傷口置于自來水下沖洗30min，去除附著于傷口和皮膚表面的刺激源。

v2.清除壞死組織：現代傷口護理的觀點認為：對壞死組織應盡早清除。因為：A.壞死組織自溶后經創面吸收可成為毒素，引起機體中毒；B.壞死組織富含蛋白質等營養，是細菌生長繁殖的良好培養基，易感染；C.壞死組織附著于創面可成為不良刺激源，影響毛細血管重建與生長，阻止肉芽生長和上皮再生，因而阻礙傷口愈合。

v3.預防和控制感染：包括清潔傷口（可用無菌生理鹽水清洗傷口，清洗范圍包括傷口周圍2.5cm。理想的沖洗壓力是用50ml空針抽取生理鹽水用19號針頭沖洗，減少局部細菌數量）；加強營養支持，糾正低蛋白血癥；更換敷料時戴無菌手套，專物專用，預防交叉感染；每周做一次傷口培養，監測感染情況等。

v4.保護傷口及其周圍組織：使用減壓墊減除傷口及其周圍組織的壓力；保持傷口局部的密閉性，預防分泌物、排泄物污染；采取保護性體位或放置保護性支架等。

(有報導：使用圈形墊子會使中央的組織血流量減少，對防治壓瘡有害無益??)

v5.為傷口愈合提供一個濕潤環境：根據傷口的大小、深度、顏色及液量等情況，選擇恰當的封閉敷料敷貼傷口，為傷口愈合提供一個低氧、濕潤的愈合環境。

v6.控制流出的液體和氣體：對于滲液量較多（大于10ml/24h），特別是感染性滲液傷口，應采用吸收滲液的敷料。如采用藻酸鹽敷料可吸收自身重量20倍的傷口滲液或采用德濕威敷料在吸除滲液的同時吸除創面細菌，對于洞穴性傷口可用封閉式負壓吸引技術吸除流出的液體和氣體，以免對傷口造成不良刺激和浸漬。

v7.使病人感到舒適：不管采用何種方式，傷口護理都不應給病人帶來或加重疼痛，應采取減輕疼痛的方法，盡可能使病人感到舒適，這種舒適包括軀體上的和心理上的，因此傷口護理中應重視做好身心整體護理。

傷口護理

水合變軟

如何正確的選擇敷料？

v根據滲出量選擇敷料的吸收能力

v根據創面大小選擇敷料尺寸

v根據創面深度選擇輔助敷料種類

v根據局部創面決定是否減壓引流或加壓包扎

v根據創面位置選擇敷料的形狀、薄厚

v根據皮膚耐受性選擇敷料的粘性強度

傷口愈合五個階段

如何正確地選擇合適的敷料 ?

傷口濕潤環境愈合理論的提出

v一、背景

20世紀60年代前沿用了半個多世紀的傷口敷料其設計理念均是吸收滲液和創面隔離的作用。對敷料材質的研究也主要是從生物惰性、無毒性和生物相容性等方面來考慮的。但這種傳統敷料的吸收性有限，容易造成傷口干燥的環境，使創面細胞脫水，導致結痂，痂的作用一方面起屏障保護，但另一方面是明顯阻礙傷口的上皮化形成，且易導致痂下積膿。

傳統傷口干性愈合療法存在的缺陷

1、創面局部脫水

形成結痂，阻礙上皮細胞的爬行

2、頻繁更換敷料

使創面局部溫度下降 → 細胞分裂增殖速度減慢

3、敷料與傷口新生肉芽組織粘連 → 更換敷料時再次性損傷

4、創面與外界無阻隔性屏障，交叉感染的機會多

5、易殘留碎屑

6、傷口愈合時間長

傳統敷料的不足

傷口濕潤環境愈合理論的誕生

v20世紀50年代以后的有關研究發現：傷口環境對傷口愈合起著至關重要的作用。其中有2個重要的發現：

v1、1958年，Odland首先發現水皰完整的傷口比水皰破潰的傷口愈合速度明顯加快。

傷口濕潤環境愈合理論的誕生

v2、1962年，英國動物學家倫敦大學的Dr.George.Winter在“幼豬皮膚的淺表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中發現，用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其上皮化率增快了1倍，他首次證實了與暴露于空氣中的干燥傷口相比，濕潤且具有通透性的傷口敷料應用后所形成的濕潤環境中，表皮細胞能更好地繁衍、移生和爬行，從而加速了傷口愈合過程。

濕潤傷口愈合理論

vDr. George Winter

v動物生理學家

v研究始于 1962年

v論文發表于 1971年

Dr. George Winter

“Healing of Skin Wounds and the Influence of Dressings on the Repair Process”

發表于 ‘Nature’ journal1971

干燥與濕潤環境的對比

v1963年，Hinman和Maibach報道了同樣的發現。

v1972年，Robee教授通過實驗再次證實了清潔無結痂的濕潤傷口其上皮細胞移行、增生的速度比結痂的傷口要快得多，因為上皮細胞無法移行于干燥結痂的細胞層，而需要花費時間向痂皮下的濕潤床移行，由此，濕性療法的觀點開始被臨床廣泛接受。

傷口愈合發展的歷史

§濕性愈合理論：

1962年倫敦大學的Winter博士首先用動物試驗（豬）證實，濕性環境的傷口愈合速度比干性愈合快一倍

1963年Hinman進行人體研究，證實濕性愈合的科學性

七十年代“濕性傷口愈合”觀念逐漸被廣泛接受

濕潤環境愈合理論的臨床應用

v 20世紀90年代初，Turner報告持續的濕潤治療使病人傷口面積縮小明顯加快，大量肉芽組織形成并可見上皮快速再生。Knighton也發現應用封閉敷料密閉傷口后，傷口基底床保持濕潤狀態且形成低氧環境，在此綜合作用下刺激毛細血管生長和再生，成為肉芽生長的基礎。1992年，Wheeland的研究也表明濕潤環境下不結痂，而結痂會阻礙表皮細胞遷移，因為細胞的遷移主要從創緣開始，而結痂迫使

表皮細胞的遷移繞經痂皮下, 從而延長了愈合時間。

濕潤環境愈合理論在我國應用現狀

v濕潤環境愈合理論的臨床應用在我國醫療界尚存爭議，有人認為封閉傷口會使傷口化膿，更易感染，因此堅持暴露療法和干燥療法。但也有人提出濕性療法較干燥療法能更快地促進傷口愈合。當前更多人采用折中的辦法：半暴露療法。當然，不同的傷口需要遵循不同的傷口處理原則，采取不同的處理方式。

濕性療法

v傷口濕潤環境愈合理論的提出為濕性療法提供了理論依據，臨床所運用的藥膏、藥液、各種自制或合成的封閉敷料其目的是營造一種濕潤的傷口環境，以促進傷口愈合。

濕性療法的發展

v交互式傷口濕性療法：在大量研究的基礎上，20世紀90年代初問世了一種新的傷口護理方法即交互式傷口濕潤療法，它包含了“持續自動清創”的概念，即在保持創面濕潤的前提下，著重強調交互式治療，這一交互作用模式有賴于敷料核心層（SAP即聚丙烯酸酯，具有吸收分泌物和清潔傷口的作用）對不同特性物質的親和力，使蛋白質類物質如創面滲液、毒素、細菌和壞死組織與含鹽溶液如林格液在創面上進行置換，在清潔創面的同時釋放林格液沖洗傷口，這一循環往復的交換過程，使創面保持持久濕潤，籍此達到理想的清創效果。此外，與人體生理濃度相近的林格液含有鈉、鉀、鈣等離子，已證實對肉芽期和上皮形成期的細胞增生有促進作用。

自溶清創的概念

v自溶清創：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細胞和中性粒細胞，其自身產生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時被清除出傷口，有效地發揮了清創作用。

濕性療法的臨床運用

v1991年，Van報道使用水膠或聚氨酯類封閉傷口，起到了濕性治療的效果。

v1990年開始，南京軍總在治療以壓瘡為主的傷口中應用自制封閉敷料，同樣也起到了濕性治療作用。

v很多醫院應用交互式濕潤治療敷料（如我院的幾例）

左脛前入院時創面25×13cm

左脛前清創換藥后10天創面18×13cm

左脛前2月后創面14×10cm

左脛前3月后創面2×1cm

左脛前愈合創面

尾骶部入院時創面24×18cm

尾骶部換藥1月后創面21×15cm

尾骶部換藥3月后創面16×10cm

尾骶部換藥5月后創面6×5cm

尾骶部換藥7月后創面

尾骶部愈合創面

第一塊先進敷料的誕生

1974年

vDr. Winter

v濕潤傷口愈合理論

vSmith & Nephew

v聚氨酯薄膜技術

濕潤傷口敷料 – 標準

v能夠管理不同程度的滲液量

v保持適當的濕潤環境

v不粘連傷口

v防菌

v防水

v允許氧氣及水蒸氣通透

v減少更換頻率

特性 – 氣體的通透

特性 – 潮氣的通透

- 液體的屏障

特性 – 防菌

溫度的作用

滲液和溫度

滲液作用---減輕疼痛

v“炎性滲液為等張液保護暴露的神經末梢—減輕疼痛”

產品

作用機制

作用機制

作用機制

濕 性 環 境 加 速 傷 口 愈 合

濕性治療的方向

v在傷口濕潤環境愈合理論的指導下，運用敷料和（或）藥液保持傷口濕潤，給傷口提供一個濕性愈合的環境，以促進愈合的手段或方法稱為濕性治療。2000年8月，美國食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的行業指南中特別強調：保持創面濕潤環境是標準的傷口處理方法。

v敷料和創面用藥是濕性治療的關鍵。

傷口護理實踐中尚待解決的問題

v1.傷口愈合過程中需要在多長時間內保持濕潤環境？是持續保持濕潤還是間斷性濕潤？在傷口不同的愈合階段是否有不同的濕潤要求？

v2.傷口中的滲液如何干預？傷口滲液中的活性成分是否可以再利用？如何達到再利用？

(南京腦科醫院 劉夕珍)